Qué intervenciones no farmacológicas son efectivas en el tratamiento de las dislipidemias en Atención Primaria?


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1 Qué intervenciones no farmacológicas son efectivas en el tratamiento las dislipimias en Atención Primaria? Investigación secundaria. Autores: Ballesteros-Álvaro AM 1, González-Esteban MP 2, Delgado-González E 3, Pérez-Alonso J 4, Crespo- las Heras I 4. 1 Enfermero. C.S. Carrión los Cons, Palencia. SACyL 2 Enfermera. C.S. Eras l Bosque, Palencia. SACyL 3 Enfermera. C.S. Villamuriel Cerrato, Palencia. SACyL 4 Enfermera. C.S. Pintor Oliva, Palencia. SACyL

2 Índice: Recomendaciones...3 Resumen... 9 Abstract Introducción...12 Método Conclusiones...24 Tablas y anexos...26 Bibliografía...50

3 Recomendaciones para la práctica clínica, acuerdo con la clasificación l Instituto Joanna Briggs. Dieta cardiosaludable Es recomendable ayudar a las personas a intificar y elegir alimentos bajos en ácidos grasos saturados y colesterol. GR. A Se recomienda la dieta mediterránea, rica en vegetales incluyendo frutas, legumbres, cereales, nueces, semillas y el uso regular aceite oliva. Este patrón alimentario pue, amás, incluir esteroles o estanoles. GR. A Es recomendable una dieta que contenga un máximo l 25-35% l total calórico grasa (grasa saturada y grasas trans <7% las kilocalorías y el colesterol <200 mg/día), proteínas l 15-20% las kcal/día (fomentar la ingesta proteína vegetal) y carbohidratos l 45-60% las kcal/día (principalmente hidratos carbono complejos con alto contenido fibra y evitando los refinados). GR. A Ácidos grasos omega 3 Se recomienda el uso alimentos origen marino ricos en ácidos grasos omega-3, preferentemente pescado azul. Para los pacientes sin enfermedad coronaria al menos dos porciones por semana y para los pacientes con enfermedad coronaria tres. GR. B Es recomendable el consumo alimentos vegetales ricos en ácidos grasos omega-3 (ej. lino, semillas calabaza, nueces, aceite colza). GR. B Consumo grasas vegetales Se recomienda reducir el consumo grasas saturadas y colesterol e incrementar el grasas monoinsaturadas (oliva y colza) y poliinsaturadas (aceite girasol, maíz, soja, sésamo, cáñamo, onagra y borraja). GR. A Es recomendable sarrollar pautas nutricionales que sustituyan las grasas saturadas por frutas, verduras y cereales integrales, proteínas y / o grasas insaturadas. GR. A Se recomienda el consumo linaza y semillas lino para reducir el colesterol total y el LDL-c. El efecto es más evintes en las mujeres (especialmente las mujeres postmenopáusicas) y en los individuos con altas concentraciones iniciales colesterol. GR. A

4 Se recomienda la sustitución l aceite soja parcialmente hidrogenado por aceite maíz ya que disminuye favorablemente el perfil lipídico las mujeres postmenopausicas. Ésta parece ser también una opción acuada para reducir los factores riesgo cardiovascular en individuos con hipercolesterolemia morada. GR. A Consumo fibra dietética Se aconseja el aumento la ingesta fibra dietética y productos que contengan fibra soluble en lugar los que contienen harina refinada. GR A Se be recomendar la ingesta 25 a 30 g fibra/día, con especial énfasis en las fuentes fibra soluble (7-13 g). Son alimentos ricos en fibra soluble las frutas, verduras, cereales integrales (avena y cebada) y legumbres (alubias y lentejas). GR. A Consumo esteroles / estanoles vegetales Se aconseja el consumo estanoles /esteroles en una proporción 2-3 gramos /día (ej. margarinas enriquecidas) para reducir el colesterol. GR. A Se be recomendar el consumo esteroles vegetales y alimentos enriquecidos con ésteres estanoles en una dieta cardioprotectora, 2 o 3 veces/día. Las dosis más tres gramos/día no proporcionan beneficios adicionales. Los estanoles y esteroles vegetales también son eficaces en personas que toman estatinas. GR.B Es recomendable el consumo combinado fitoesteroles y ácidos grasos omega 3 cana larga por la acción sinérgica y complementaria que tienen en la reducción lípidos séricos en los pacientes hiperlipidémicos. GR. A Consumo soja Se recomiendan los suplementos proteína soja así como isoflavonas soja para reducir los lípidos séricos en los adultos. GR. A Se recomienda una dosis 25 g proteína soja al día (contenida en leche soja) para reducir el LDL-c. GR. A Se recomienda el consumo diario 200 ml. bebida soja enriquecida con 2,6 gr. esteroles vegetales en el manejo la hipercolesterolemia leve a morada. GR. A

5 Se recomienda la ingesta 80 mg/día proteína soja con isoflavonas. No se recomiendan los comprimidos que contienen sólo extractos isoflavonas soja. GR. A Consumo frutos secos Se recomienda el consumo 1 a 5 raciones frutos secos/semana (una ración son 25 g, peso neto, sin cáscara, equivalente a un puñado con la mano cerrada) en sustitución grasas saturadas. GR. A Es recomendable el consumo diario almendras, anacardos, cacahuetes, nueces, piñones, pistachos, nueces macadamia y avellanas bido a su perfil ácidos grasos beneficiosos, así como otros componentes nutricionales. Hay que tener en cuenta el aporte calórico significativo que los frutos secos proporcionan. GR B Consumo cereales Se recomienda el consumo alimentos con harina avena integral para mejorar el perfil lipídico. GR. A Se recomienda el consumo 6 gr. /día β-glucano avena (equivalente a 12 g salvado avena concentrado) para reducir el colesterol total y el LDLc. GR. A Se recomienda el consumo aceite salvado arroz y el arroz Went (Monascus purpureus) para mejorar los lípidos séricos los pacientes. En nuestro entorno, actualmente, su uso es muy reducido. GR. A Consumo ajo Se recomiendan las tabletas ajo, así como las pastillas ajo en polvo en pacientes con alteraciones en el colesterol total, LDL-c y HDL-c. GR. B Consumo Anethum graveolens (Eneldo) No se recomienda la utilización eneldo para disminuir el riesgo coronario ya que no tiene efectos sobre el perfil lipídico. GR. A Consumo té ver El consumo té ver (Camellia sinensis) podría aconsejarse para mejorar el perfil lipídico los pacientes. GR. B

6 Consumo proteínas origen animal Se pue recomendar el consumo carne magra cerdo o ternera, formando parte dietas controladas en grasa saturada y colesterol. GR. A Ejercicio Se recomendará a todos los pacientes una actividad aeróbica intensidad morada 30 a 60 minutos, como por ejemplo, caminar rápido, correr, nadar, al menos 5 días/semana, e incluir la actividad física en las actividas la vida cotidiana. Si este ejercicio aeróbico se hace con una intensidad alta, se recomienda una frecuencia, al menos, 20 minutos 3 días a la semana. GR. B Sobrepeso En individuos con sobrepeso u obesidad, se recomienda disminuir la ingesta calórica y aumentar la actividad física (30 minutos casi todos los días la semana). GR. A El objetivo será la pérdida un 10% l peso inicial en un periodo aproximadamente 6 meses. GR. B Se ben recomendar cambios en el estilo vida y dieta hipocalórica si el IMC> 24,9 kg/m 2 (para mantenerlo entre 18,5 y 24,9 kg/m 2 ). El perímetro abdominal be ser inferior a 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres. GR. B Para las personas con niveles elevados triglicéridos ( 150 mg/dl), se be recomendar una dieta calorías controladas que incluya actividad física; los nutrientes muy calóricos como el alcohol y el azúcar, se ben limitar tanto como sea posible. GR. B Consumo alcohol Se recomienda intificar el consumo excesivo alcohol y aconsejar la reducción o sustitución por bebidas no alcohólicas. GR. B El nivel consumo alcohol recomendable no be superar las 2 unidas/día alcohol en los varones y 1 unidad/día en las mujeres. GR. C En pacientes que previamente bebían alcohol y si éste no está contraindicado, se pue recomendar su consumo con moración durante las comidas (<30 g / día en hombres y <20 g / día en mujeres). GR. B No se recomienda que los no bebedores inicien el consumo alcohol. GR.B

7 Consumo tabaco Se aconseja jar fumar y si no es posible el uso sustitutos la nicotina, no por su efecto en el perfil lipídico, sino como factor riesgo cardiovascular. GR. A Intervenciones educativas Se recomiendan intervenciones educativas dirigidas a promover cambios en los estilos vida (no fumar, ejercicio, alimentación acuada y control peso) como parte l tratamiento hipolipemiante. GR. B Las intervenciones educativas relacionadas con la dieta se recomiendan como parte l manejo integral l colesterol y los lípidos sanguíneos. GR. A Se recomienda adaptar la educación dietética al riesgo individual y perfil lipídico cada paciente. GR. B Se recomienda la utilización dietas estructuradas, formadas por alimentos cuyo por hipolipemiante esté mostrado, frente a consejos dietéticos slavazados en la reducción l colesterol. GR. A En las intervenciones educativas relacionadas con la dieta se recomiendan visitas con una duración promedio 45 minutos (30-60 minutos por sesión) seis a doce semanas. A mayor intensidad las intervenciones, mayores scensos en los niveles colesterol. En estas visitas se be evaluar la ingesta alimentos, tamaño las porciones, patrones comidas, aspectos psicosociales / económicos, actividad física, funcionalidad para las Actividas la Vida Diaria (AVD) y patrón sueño. GR. A Se recomienda aconsejar el patrón dietético mediterráneo (dieta y ejercicio físico) a la población en general y a los individuos que han tenido un evento coronario. Deben realizarse esfuerzos dirigidos a la promoción l consumo diario fruta y verdura. Se recomienda que las intervenciones educativas sobre modificación los estilos vida sean realizadas por enfermeras. GR. B Se ben recomendar y potenciar cambios legislativos dirigidos a reducir el tabaquismo, el consumo dietético grasas y sal "oculta" y aumentar las facilidas y oportunidas practicar ejercicio como intervenciones promoción la salud aplicadas a la población general. GR. A

8 Control y seguimiento Para el manejo la dislipimia en prevención primaria, lo primero es calcular el Riesgo Cardiovascular (RCV) con las tablas SCORE. Si el RCV es >=5%, propondríamos únicamente MEV durante 3 meses, volviendo nuevamente a calcular el RCV. Si trascurrido este tiempo, el riesgo sigue siendo >=5%, amás seguir insistiendo en las Modificaciones l Estilo Vida (MEV) se añadirá tratamiento farmacológico. GR. C

9 Resumen Introducción. Las enfermedas cardiovasculares (ECV) han adquirido proporciones epidémicas. En 2004 se realizó en Castilla y León un Estudio l Riesgo Enfermedad Cardiovascular que stacó los altos valores colesterol total (CT) y LDL-c, así como los bajos HDL-c en los hombres, y el infradiagnóstico en las historias clínicas. Las estrategias fundamentales para mejorar estos problemas son la disminución l colesterol plasmático y el diagnóstico y tratamiento enérgico las dislipimias en las personas mayor riesgo. Uno los pilares este tratamiento ha ser las intervenciones no farmacológicas (INF). Objetivo. Intificar la mejor evincia disponible sobre las intervenciones no farmacológicas que son más efectivas en el tratamiento las dislipimias. Elaborar recomendaciones para mejorar la Cartera Servicios Atención Primaria l Servicio Salud Castilla y León (SACyL). Método. Revisión sistemática la literatura. Elaboración tablas y clasificación l nivel evincia los estudios según la clasificación l Centre for Evince-Based Medicine, Oxford (CEBM). Elaboración recomendaciones para la práctica clínica según el Instituto Joanna Briggs.. Intificamos 1515 artículos. Finalmente seleccionamos 39. Encontramos un total 18 intervenciones no farmacológicas utilizadas en el tratamiento las dislipimias. Las principales evincias encontradas a partir estos estudios se refieren a intervenciones encaminadas a potenciar modificaciones en los estilos vida (MEV), concretamente realización una dieta cardiosaludable (ingesta ácidos grasos omega 3, aumento l consumo grasas vegetales y fibra dietética, ingesta esteroles/estanoles vegetales e isoflavonas soja, consumo frutos secos y cereales integrales), práctica ejercicio, disminución l sobrepeso y l consumo alcohol y tabaco. Conclusión. Las intervenciones sobre MEV en lo que se refiere a la dieta y ejercicio son eficaces y fácil aplicabilidad en el control y tratamiento las dislipimias. La enfermería Atención Primaria (A.P.) be incorporarlas al plan terapéutico.

10 Palabras Clave: Dislipimias, Colesterol, Hipercolesterolemia, Estudios Intervención, Evaluación Eficacia-Efectividad Intervenciones, Educación en Enfermería.

11 Abstract Background. Cardiovascular disease (CVD) have assumed epimic proportions. In 2004, Castilla and León ma a Study of Cardiovascular Disease Risk highlighting the high levels of total cholesterol (TC) and LDL-c, as well as low HDL-c in men, and unr-diagnosis in medical records. Key strategies to improve these problems are the reduction of plasma cholesterol and diagnosis and aggressive treatment of dyslipimia in people most at risk. One of the cornerstones of this treatment should be non-pharmacological interventions. Objective. To intify the best evince available about the most effective nonpharmacological interventions in the treatment of dyslipimias. To elaborate recommendations lead to an improvement of the primary care service portfolio of the health service of Castilla y León (SACyL). Method. Systematic review of the literature. Preparation of tables and level of evince classification of studies as classified by the Centre for Evince-Based Medicine, Oxford (CEBM). Development of recommendations for clinical practice according to the Joanna Briggs Institute. Results. We intified 1515 articles. Finally we select 39. We found a total of 18 nonpharmacological interventions used in the treatment of dyslipimias. The main evince found from these studies are concerned with interventions to promote changes in lifestyles, specifically performing a heart-healthy diet (intake of omega-3 fatty acids, increased consumption of vegetable fats and dietary fiber, intake of sterols / stanols and soy isoflavones, consumption of nuts and whole grains), physical exercise, reduction of overweight and consumption of alcohol and tobacco. Discussion. The interventions on changing lifestyles in regard to diet and exercise are effective and easy applicability in the control and treatment of dyslipimias. Primary Care Nursing should incorporate the therapeutic plan. Keywords: Dyslipimia, Cholesterol, Hypercholesterolemia, Intervention Studies, Evaluation of the Efficacy-Effectiveness of Interventions, Nursing Education. Introducción

12 El término dislipimia (aunque se usan indistintamente palabras como dislipemia, hiperdislipimia, hiperlipoproteinemia e hiperlipemia) indica una concentración elevada lípidos en sangre 1, más concretamente, la elevación plasmática las concentraciones l colesterol total (CT), triglicéridos (TG) o ambos, superiores a los valores normales la población general, y tomando como punto corte el percentil 90 ó 95 ella 2. Las dos formas más importantes son la hipercolesterolemia y la hipertriglicerimia. Se calcula que en occinte, una cada cinco personas tiene unas cifras colesterol por encima los 240 mg/dl y por tanto tiene un riesgo cardiovascular (RCV) elevado 1. Las enfermedas cardiovasculares (ECV) son la primera causa morbimortalidad, pérdida años vida y gasto sanitario en la población mundial y s hace ya varias décadas han adquirido proporciones epidémicas 3. En España, don las ECV son la primera causa muerte, aproximadamente el 20% los adultos presentan hipercolesterolemia, y sólo el 12% estarían controlados 4. En el año 2004 se realizó en Castilla y León el Estudio l Riesgo Enfermedad Cardiovascular sobre un total 4013 pacientes mayores 15 años, que stacó los altos valores CT y LDL-c, así como los bajos HDL-c en los hombres, y el infradiagnóstico en las historias clínicas 5. La estrategia fundamental para mejorar este problema sanitario es la disminución l colesterol plasmático en la población general y el diagnóstico y tratamiento enérgico la hipercolesterolemia en las personas mayor riesgo 3. Existen una serie iniciativas organizaciones internacionales para poner en práctica medidas a nivel poblacional relacionadas con las Intervenciones No Farmacológicas (INF), como las establecidas por la convención la OMS para el control l tabaco, la iniciativa la UE sobre la obesidad, la estrategia sobre dieta, actividad física y salud la OMS, y la Declaración Osaka Salud Cardiovascular, así como otras intervenciones viables y coste-efectivas relacionadas con la regulación la publicidad alimentaria, la eliminación los ácidos grasos trans y la reducción azúcares añadidos en la cana alimentaria 4. A nivel nacional, la Estrategia en Cardiopatía Isquémica y la Estrategia NAOS (Nutrición, Actividad Física y Prevención la Obesidad), impulsadas por el Ministerio Sanidad y Consumo, así como la Estrategia l Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC) hacen especial hincapié en revisar la evincia científica para transmitir al personal sanitario un enfoque conjunto y homogéneo que facilite y apoye sus cisiones orientadas a la prevención cardiovascular en la práctica clínica diaria, evitando así la multiplicidad criterios 2.

13 En todas estas acciones y estrategias juegan un papel fundamental las INF relacionadas con MEV 1,3. La importancia estas INF es tal que hoy día se consira que para el manejo la dislipimia en prevención primaria, lo primero es calcular el RCV con las tablas SCORE. Si el RCV es >=5%, se proponen MEV durante 3 meses, volviendo nuevamente a calcular el RCV. Si trascurrido este tiempo, el riesgo sigue siendo >=5%, amás seguir insistiendo en las MEV se añadirá tratamiento farmacológico. Pero si a los 3 meses el SCORE es < 5%, se insistirá exclusivamente en las MEV durante 12 meses hasta lograr un CT < 200 mg/dl y un LDL-c < 130 mg/dl 2. Numerosas Guías Práctica Clínica (GPC), así como estudios primarios y metanálisis incluyen estas MEV en la base l tratamiento las dislipimias y actualmente no existe ninguna duda respecto a la eficacia las mismas. Sin embargo, llama la atención el bajo grado adherencia los profesionales sanitarios, tanto a nivel europeo como nacional 4, y en el caso que se recomienn se hace forma rutinaria y poco estructurada, en finitiva, poco convincente, tal forma que los resultados en términos salud no terminan siendo los seados. Un estudio realizado en España en 2006 recogía que, como parte l tratamiento las dislipimias, sólo el 56,2% los médicos españoles optaba por reforzar las medidas higienico-dietéticas frente a un 76,9 % que prefería reforzar el tratamiento farmacológico 6. Las MEV no son fáciles implantar por la dificultad cambiar los hábitos y las costumbres las personas. No obstante, es imprescindible intentarlo aunque no se consigan, en muchos casos, los resultados esperados. No hay que olvidar que con ellas se reducen las cifras LDL-c hasta un 30% 2. Estas intervenciones suelen requerir una buena motivación y un gran esfuerzo tanto por parte los profesionales como los pacientes, pero su excelente relación coste/beneficio y su impacto sobre la salud las justifican plenamente 1,2. Siguiendo las recomendaciones la Guía CEIPC y Conferencia Prevención, es necesaria una mayor implicación los profesionales enfermería en la gestión l RCV, así como una mejor formación los profesionales la salud, en particular en AP, sobre MEV 4. Objetivos. Intificar la mejor evincia disponible sobre las intervenciones no farmacológicas (INF) más efectivas en pacientes dislipidémicos en A.P.

14 Elaborar recomendaciones sobre las mejores INF para el control la dislipimia así como para la mejora la Cartera Servicios l Servicio Salud Castilla y León (SACyL). Método. Para llevar a cabo este estudio realizamos una revisión sistemática la literatura mediante un protocolo estandarizado 7. La estrategia búsqueda comienza con la formulación una pregunta investigación en base a las cuatro pistas Sackett 8. En un primer momento realizamos una búsqueda bibliográfica genérica sobre INF para el tratamiento la dislipimia y una vez intificadas, utilizarlas como scriptores en la búsqueda bibliográfica. Posteriormente, la pregunta investigación se formula acuerdo a la terminología scriptores ciencias la salud en castellano (DeCS) y medical subject headings, en inglés (MeSH). Estos scriptores, junto con las diferentes intervenciones formuladas en lenguaje la Nursing Interventions Classification (NIC), se utilizan para la búsqueda bibliográfica. Los criterios inclusión, atendiendo al tipo estudio son estudios que investiguen INF en el tratamiento la dislipimia. Atendiendo al diseño: Ensayos clínicos aleatorios (E.C.A s), Revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis y GPC. Se establecieron límites por idioma (inglés, español y portugués) y años publicación ( ). Se excluyeron todos los estudios que no se ajustaran a estos criterios, amás los que no obtuvieran una puntuación en el Critical Appraisal Skills Programme Español (CASPe) 9 igual o superior a 7 o una puntuación en el Appraisal of Guilines Research and Evaluation (AGREE) 10 mayor ó igual al 70% para las áreas rigor elaboración y aplicabilidad. Posteriormente se realiza una búsqueda sistemática s Mayo 2011 hasta Enero 2012 en las siguientes Bases Datos: BVS, Scielo, Medline, Cochrane, JBI, Cuin, Excelencia Clínica, Guía salud, Teseo, INAHTA, CINAHL, Guilines International Network (GIN), Intercollegiate Guilines Network (SIGN) y National Guiline Clearinghouse. Esta búsqueda se amplía con una búsqueda intuitiva en Google y la bibliografía referencial en los artículos encontrados y seleccionados. El resumen esta búsqueda aparece recogido en las Tablas I y II. Los artículos seleccionados fueron evaluados, al menos, por dos revisores forma inpendiente. Las discrepancias esta evaluación se resuelven por consenso en el grupo investigador. La comunicación entre revisores se realiza en sesiones periódicas presenciales y comunicaciones web a través correo electrónico.

15 Para analizar la información y la lectura crítica los estudios, se utilizan las listas chequeo l CASPe en español correspondientes y para las GPC el AGREE. Para la valoración l nivel calidad y grado la evincia científica se siguen las recomendaciones clasificación l CEBM 11. Las recomendaciones para la práctica, que aparecen al comienzo este estudio, se han elaborado conforme los criterios l Instituto Joanna Briggs 12. Se intifican un total 1515 artículos los que en una primera lectura se sestiman A los 90 artículos restantes se aña 1 procente l seguimiento referencias bibliográficas y la búsqueda intuitiva en Google. De estos 91 se rechazan 52 por no cumplir alguno los criterios Finalmente son seleccionados 39, los cuales 6 son GPC, 14 Revisiones Sistemáticas y 19 ECA s. Toda esta sistemática búsqueda aparece recogida en el Diagrama Flujo (Anexo I). Las características los estudios incluidos en nuestra revisión vienen recogidas en la Tabla III y los estudios excluidos así como sus motivos exclusión, en la Tabla IV. Los principales resultados encontrados se sglosan según intervenciones NIC NIC 5614 Enseñanza: Dieta prescrita, NIC 1100 Manejo la nutrición. a. Dieta cardiosaludable: Es recomendable en el manejo integral las dislipemias. Debe estar basada en la dieta mediterránea, rica en vegetales incluyendo frutas, legumbres, cereales, nueces, semillas (lino, colza) y el uso regular aceite oliva. Se recomienda ayudar a las personas a intificar y elegir comida baja en ácidos grasos saturados y colesterol 14, 15. El total grasa en la dieta be ser l 25-35% (<7% las kilocalorías grasa saturada y grasas trans y el colesterol <200 mg/día) proteínas un 15-20% (fomentar la ingesta proteína vegetal) y los carbohidratos el 45-60% las kcal/día (con énfasis en los alto contenido en fibra, hidratos carbono complejos y evitación los refinados). Teniendo en cuenta que los ácidos grasos trans aumentan el CT y LDL-c y disminuyen el HDL-c, su consumo será tan bajo como sea posible. La mayoría la ingesta total grasas be procer fuentes grasa insaturada. Este patrón dieta pue reducir el LDL-c hasta un 16% disminuyendo el riesgo enfermedad coronaria 16.

16 En el caso la hipercolesterolemia familiar y acuerdo con los estudios que disponemos hoy, no pomos afirmar la mayor eficacia las dietas reductoras colesterol frente a otras intervenciones dietéticas 17. b. Ingesta Ácidos grasos omega-3: A pesar que en general, los cambios en el perfil lipídico con la ingesta ácidos grasos omega 3 parecen mostos, con aumentos estadísticamente significativos en el HDL-c 1.13% y scensos en el LDL-c 5.13% y sin cambios significativos en el CT 18, se be recomendar la ingesta pescado, un mínimo 3 días a la semana y especialmente pescado azul como fuente ácidos grasos omega-3 y grasas no saturadas como parte la dieta mediterránea 15, 19, 20. Para los pacientes sin enfermedad coronaria se aconsejan dos porciones pescado por semana y para los pacientes con enfermedad coronaria dos o más. Se berían recomendar también alimentos vegetales ricos en ácidos grasos omega c. Consumo aceites vegetales: Se aconseja reducir el consumo grasas saturadas y colesterol e incrementar el grasas monoinsaturadas 20, o poliinsaturadas (ej. el aceite colza) 21. Se ha comprobado que el consumo linaza reduce el CT y el LDL-c en 0,10 mmol / L y 0,08 mmol / L, respectivamente. Amás se observaron reducciones en el CT y el LDL-c significativas con las semillas lino (20.21 y mmol / L, respectivamente) y con los lignanos (20.28 y mmol / L, respectivamente). Estos efectos reductores l colesterol fueron más evintes en las mujeres (especialmente las mujeres postmenopáusicas) 22. También se ha comprobado que la sustitución l aceite soja parcialmente hidrogenado por aceite maíz disminuye favorablemente el perfil lipídico las mujeres postmenopausicas y parece ser una opción acuada para disminuir los factores riesgo cardiovascular así como este tipo enfermedas en individuos con hipercolesterolemia morada 23. d. Ingesta fibra dietética: Se be recomendar la ingesta alimentos ricos en fibra que aporten por lo menos 25 a 30 g fibra/día con especial énfasis en las fuentes fibra soluble ( 7 a 13 g) en lugar los que contienen harina refinada 16,20,21. Las dietas ricas en fibra soluble, puen reducir el CT entre un 2% y un 3% y el LDL-c hasta un 7% 16. Aun así, ingestas inferiores (10.2 g / día fibra soluble) se asocian con pequeñas

17 pero significativas reducciones l CT 1,7 mg/ dl y l LDL-c 2,2 mg/ dl, sin embargo no modifican los niveles triglicéridos o HDL-c 18. Estos alimentos ricos en fibra viscosa soluble incluyen frutas, verduras y cereales integrales, especialmente cereales ricos en fibra (avena, cebada), y legumbres (como alubias y lentejas) 15, 16. Por ejemplo, el uso la fibra soluble cebada redujo significativamente el CT ( -18,46 a -8,31 mg / dl), el LDL-c ( -14,03 a -6,00 mg / dl) y los triglicéridos ( -20,12 a - 3,55 mg / dl), pero no cambió significativamente las cifras HDL-c 24. También, en otro ECA, se mostró que los pacientes que tomaron galletas enriquecidas en con 3 gr. inulina (fibra soluble) al día tuvieron una disminución significativa los niveles CT y LDL-c, sobre todo en pacientes obesos 25. e. Consumo esteroles/estanoles vegetales: Se be aconsejar el aumento l consumo estanoles/esteroles en las dietas hipolipemiantes 14,15, al menos 2-3 gramos/día esteroles vegetales y alimentos enriquecidos con ésteres estanoles. Estas dosis bajan el CT un 4-11% y el LDL-c un 7-15% pero no cambian los niveles HDL-c o triglicéridos. Dosis superiores a éstas tampoco proporcionan beneficios adicionales 16,18. Se ha comprobado, por ejemplo, que las margarinas enriquecidas con 2.3 ± 0.5 g/ día fitosteroles/estanoles, reducen singnificativamente el CT entre un 7-11% y el LDL-c entre un 10-15% (en un periodo 6,5 ± 1,9 semanas tratamiento); no se objetivaron cambios en las concentraciones HDL-c y triglicéridos 26. Parece que el consumo estos fitosteroles tiene mayores beneficios sobre los lípidos plasmáticos si se toman fuera las comidas que si se toman con ellas 27. Se aconseja la suplementación combinada fitoesteroles y acidos grasos omega 3 cana larga por la acción sinérgica y complementaria que tienen en la reducción lípidos séricos en pacientes hiperlipidémicos 28. La adición estanoles vegetales a los pacientes en tratamiento con estatinas ha mostrado ser útil 16,18. f. Consumo soja: La ingesta proteína soja con isoflavonas se asoció con scensos en el perfil lipídico pero manera dispar. La disminución en el CT varía unos estudios a otros entre el (1.77%-9.3%) y l LDL-c (3.58%-12,9%) 18,29,30. Por otro lado, los triglicéridos scendieron entre un 7, % y el HDL-c aumentó un 3.03% 29,

18 aunque otros estudios no encontraron cambios significativos en el HDL-c 18, 30. Las reducciones en el CT y LDL-c fueron mayores en hombres que en mujeres 29 y las l LDL-c fueron mayores en hipercolesterolémicos que en normocolesterolémicos 30. Los estudios en los que la ingesta era superior a 80 mg/día mostraron un mejor efecto sobre el perfil lipídico. Los mejores resultados sobre el CT, LDL-c, y triglicéridos se produjeron en el período inicial la intervención, mientras que las mejoras en el HDL-c se observaron en los estudios más 12 semanas duración 29. Otro estudio asevera que una dosis 25 g/día proteína soja (contenida en leche soja, ya sea soja entera o proteína soja) reduce un 5% el LDL-c. El efecto fue el mismo inpendientemente l tipo leche soja, aunque el resto lípidos séricos no se vieron afectados 31. No obstante, y en general, los estudios analizados indican que los suplementos proteína soja reducen los lípidos séricos en los adultos, con o sin hipercolesterolemia 18, 29, 30, 31, 32, aunque algún estudio muestre resultados contrarios 33. Por otra parte, el consumo bebidas soja enriquecidas con esteroles vegetales durante 8 semanas producen reducciones significativamente l LDL-c en un 7%. Es cir, el consumo diario una bebida soja enriquecida con esteroles vegetales (200 ml. bebida soja enriquecida con 2,6 gr. esteroles vegetales) disminuye en mayor medida el CT, el colesterol no-hdl y LDL-c que la bebida soja sola. Es por tanto un aspecto interesante y a tener en cuenta en el manejo la hipercolesterolemia leve a morada 34. Los comprimidos que contienen estractos isoflavonas soja no tienen un efecto significativo en la reducción l colesterol total 29. g. Consumo Frutos Secos: Si no está contraindicado se pue incorporar el consumo diario cacahuete sin sal, nueces, almendras y pistachos para mejorar el perfil lipídico los pacientes. Consumir cinco gramos/día nueces se asocia con un menor riesgo enfermedad coronaria 16. Con un consumo medio diario 67 g frutos secos, se logran las siguientes reducciones medias estimadas: CT 5,1%, LDL-c 7,4%, la proporción LDL-c/HDL-c 8,3%, y la relación la concentración CT y HDL-C 5,6%. Los niveles triglicéridos se redujeron en un 10,2% en sujetos con niveles triglicéridos mayores 150 mg / dl. Los efectos l consumo los diferentes tipos frutos secos estudiados (almendras, anacardos,

19 cacahuetes, nueces, piñones, pistachos, nueces macadamia y avellanas) se relacionan con la dosis, y tuvieron efectos similares sobre los niveles lípidos en la sangre. Los efectos hipolipemiantes l consumo frutos secos fueron mayores en los sujetos con un LDL-c más alto y un IMC más bajo y entre aquellos que consumen las dietas occintales 35. Por ejemplo, la inclusión l pistacho en la dieta normal, ocasionó reducciones estadísticamente significativas en la relación CT / HDL-c (9%), LDL-c/HDL-c (14%), B-100/A-1 (13%) y un aumento estadísticamente significativo en el HDL-c (6%). Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas para el CT, los triglicéridos, LDL-C, VLDL-C, apolipoproteína A-1 y apolipoproteína B En otro estudio que comparaba la ingesta nueces con una dieta pescado, se mostró que las proporciones CT, HDL-c, LDL-c y apolipoproteína B y apolipoproteína A-I fueron menores en aquellos que siguieron la dieta con nueces en comparación con aquellos que siguieron la dieta control y la dieta pescado 37. No obstante, aunque la variabilidad en la cantidad necesaria a consumir este tipo nutrientes para conseguir efectos en los lípidos plasmáticos varía ampliamente unos estudios a otros, se recomienda, en general, consumir una a cinco raciones frutos secos a la semana (una ración son 25 g, peso neto, sin cáscara, equivalente a un puñado con la mano cerrada) en sustitución grasas saturadas 20. h. Consumo cereales: Son varios los estudios llevados a cabo con cereales. Las personas que consumieron alimentos con harina avena integral tenían menos CT y menos LDL-c 38. El salvado arroz sgrasado (solo fibra) no disminuyó las concentraciones lípidos séricos. Sin embargo, las cifras CT y LDL-c fueron significativamente menores con el consumo la dieta que contenía aceite salvado arroz. Los valores l HDL-c no se modificaron 39. El arroz Went (fermentado con Monascus purpureus) redujo significativamente el LDL-c, el CT, los triglicéridos y la apolipoproteína B, y fue bien tolerado en pacientes con hiperlipimia 40, pero bido a la naturaleza l arroz empleado en el estudio, su utilidad para nuestro país es hoy por hoy muy reducida. Otro ECA confirmó que la ingesta 6 gramos β-glucano concentrado avena al día durante seis semanas redujo

20 significativamente el colesterol total y LDL-c en sujetos con niveles elevados 41. i. Consumo ajo: Aunque hay estudios que indican que no se pue aconsejar a los pacientes con elevación morada LDL-c, el consumo ajo en la dieta o suplementos ajo, ya que es poco probable que produzca beneficios en los lípidos séricos 42, hay otros que indican que el tratamiento con pastillas ajo en polvo produce una disminución morada, pero estadísticamente significativa, en el nivel CT (7,6 % a las 4 semanas y 11,5 % a las 12). El LDL-c bajó un 11,8% y un 13,8%, respectivamente. El HDL-c también aumentó significativamente spués las 8 y 12 semanas tratamiento en un 11,5%. Las cifras triglicéridos disminuyeron pero estos cambios no alcanzaron significación estadística 43. Otro ECA concluye que las tabletas ajo parece que tienen un efecto significativo favorable en el colesterol total, LDL-c y HDL-c, no así en los triglicéridos. Por lo tanto el ajo podría tener un papel importante en el tratamiento la hipercolesterolemia pero esto bería ser confirmado con nuevos estudios 44. Pero aunque los estudios publicados sugieren que el acido gárlico es superior al placebo en reducir los niveles colesterol, la magnitud l efecto es pequeña, y los resultados no son consistentes entre los estudios 19. j. Consumo Anethum graveolens (Eneldo): el Anethum Graveolens (eneldo) no tiene efectos significativos sobre el perfil lipídico 44. k. Consumo Te ver: Las variaciones lipídicas, bidas al uso l té ver (Camellia sinensis), evinciaron una reducción un 3,9 % en las concentraciones l CT y una reducción un 4,5 % en las LDL-c. La ingestión té ver no influyó significativamente en los niveles HDL-c, los triglicéridos y la Apolipoproteina-B 45. l. Consumo Alcachofa: Los resultados 2 ECA s muestran conclusiones contradictorias 19. m. Consumo carne: Las dietas basadas en vegetales mejoran los factores riesgo cardiovascular más que las dietas con productos origen animal, aunque estos sean bajos en grasas 46. No obstante, el consumo carne magra cerdo o ternera produce efectos similares sobre el perfil lipídico los sujetos sanos. Su consumo, formando parte dietas

21 controladas en grasa saturada y colesterol, podrían incluirse en pautas alimentarias, tanto dietas normales como dietas hipolipemiantes NIC 5612 Enseñanza: Actividad / ejercicio prescrito, NIC 0200 Fomento l Ejercicio. La Actividad física intensidad morada reduce el riesgo eventos cardiovasculares, disminuye el LDL-c y los TG, y aumenta el HDL-c 16. A nivel general, se recomienda la realización ejercicio intensidad aeróbica como andar rápido, correr o nadar con una intensidad morada 30 a 60 minutos 5 días a la semana o si se realiza con una intensidad alta por lo menos 20 minutos 3 días a la semana e incluir la actividad física en las actividas la vida cotidiana 15, 16, 19, 20. Muchas personas tendrán que empezar lentamente y aumentar gradualmente hasta alcanzar sus metas 16. En individuos con sobrepeso u obesidad, se recomienda disminuir la ingesta calórica y aumentar la actividad física NIC 1280 Ayuda para disminuir peso Es necesario indicar cambios en el estilo vida y una dieta hipocalórica si el IMC> 24,9 (para mantenerlo entre 18,5 y 24,9 kg/m 2 ). El perímetro abdominal be ser inferior a 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres. El objetivo inicial la pérdida peso será un 10% l peso inicial en un periodo aproximadamente 6 meses. Para las personas con niveles elevados triglicéridos ( 150 mg por dl), se be recomendar una dieta calorías controladas y que incluya actividad física; los nutrientes muy calóricos incluyendo el alcohol y azúcar, se ben limitar tanto como sea posible. Estas MEV han mostrado reducir los niveles TG 16, NIC 4512 Tratamiento por el consumo sustancias nocivas: retirada l alcohol. En todo paciente, se be intificar la ingestión excesiva alcohol y aconsejar la reducción o sustitución por bebidas no alcohólicas 14. No obstante, el alcohol se pue consumir con moración durante las comidas, si no está contraindicado (<30 g / día en hombres y <20 g / día en mujeres), ya que este nivel consumo alcohol se ha asociado con un menor riesgo enfermedas cardiovasculares 16, 20. En todo caso, el nivel consumo alcohol recomendable no be superar las 2 unidas/día alcohol en los

22 varones y 1 unidad/día en las mujeres 19. Las pruebas actuales no justifican que se recomien que los no bebedores comiencen el consumo alcohol NIC 4490 Ayuda para jar fumar En prevención secundaria se aconseja jar fumar y si no es posible el uso sustitutos la nicotina NIC 5510 Educación sanitaria, NIC 5602 Enseñanza: proceso enfermedad. La educación dietética be adaptarse al riesgo y perfil lipídico individual. Se recomienda claramente como parte l manejo integral l colesterol y los lípidos sanguíneos 14. Esta intervención pue disminuir el CT en ayunas en un 15% en algunos pacientes, pero en promedio, el efecto es l 6.3% 21. Como parte l tratamiento hipolipemiante esta indicada la EpS que modifique los estilos vida: no fumar, ejercicio, alimentación acuada (consumo diario fruta y verdura), control peso y aconsejar el patrón dietético mediterráneo a la población en general y a los individuos que han tenido un evento coronario 19,20. Debe impartirse mediante dietas estructuradas, que incluyan alimentos cuyo por hipolipemiante esté mostrado, y no como consejos dietéticos dados forma inconexa 48. Los pacientes que asisten a múltiples visitas con una duración promedio 45 minutos, durante seis a doce semanas, puen reducir la ingesta grasa diaria (5% a 8%), grasas saturadas (2% a 4%) y el aporte energético (232 a 710 kcal/día). Esto pue traducirse en una reducción l CT l 7% al 21%, LDL-C l 7% a 22% y triglicéridos l 11% al 31%. La magnitud reducción LDL-c es mayor con más visitas o tiempo dicado por parte l sanitario. En estas visitas se be evaluar la ingesta alimentos, tamaño las porciones, patrones comidas, aspectos psicosociales / económicos, actividad física, la funcionalidad para las AVD y el patrón sueño 16. Son varios los estudios que indican que este consejo dietético bería ser realizado fundamentalmente en las consultas enfermería 19. Por ejemplo Neil et al concluyeron que las intervenciones stinadas a la modificación la dieta mostraron que el grupo intervención en el que actuó una enfermera mostró reducciones significativas en el total las concentraciones colesterol alta nsidad y lipoproteínas baja nsidad en comparación con el valor inicial. Rorick et al. 91 compararón la intervención educativa enfermería con la atención

23 habitual en un período 12 meses, tras el cual, el grupo intervención experimentó una reducción media colesterol total en suero 0,20 mmol / L en comparación con el grupo control 49. Otro estudio sostiene que los servicios dirigidos por enfermeras puen reducir los factores riesgo cardíaco en adultos sanos y en adultos con enfermedad cardíaca establecida o factores riesgo cardíaco conocidos (presión arterial, disminución l colesterol, modificación la dieta y aumento la actividad física) 50. Las intervenciones educativas un dietista vs un enfermero observaron que la reducción en el colesterol total en sangre fue levemente mayor en los grupos con enfermero que en los grupos con dietista. La reducción l HDL-c fue estadísticamente significativa a favor l grupo con enfermeros. No obstante, el efecto la duración la reducción no varió uno a otro grupo 51. Sin embargo, la protección la salud a través cambios legislativos dirigidos a reducir el tabaquismo, el consumo dietético grasas, sal "oculta" y calorías, y aumentar las facilidas y oportunidas ejercicio ben tener mayor prioridad que las intervenciones promoción la salud aplicadas a la población general 52. Conclusiones El resultado principal este trabajo indica que las intervenciones sobre las MEV son eficaces para el tratamiento y control las dislipimias. Como dice el Dr. Bartomeu, Presinte la Asociación Española Cardiología, la gran asignatura que tenemos pendiente en estos momentos es concienciar a la población que tiene que adoptar medidas prevención higiénico-dietéticas para disminuir la incincia ECV 53. Las limitaciones nuestro estudio están referidas a la restricción idiomática los artículos incluidos: castellano, inglés y portugués. Los tipos estudio que hemos elegido son E.C.A s, Revisiones Sistemáticas con o sin metaanálisis y GPC publicados entre los años Hemos intificado un total 18 INF utilizadas en el tratamiento la dislipimia, las cuales 13 están referidas a modificaciones en la dieta. Las principales INF son: modificación la dieta con disminución la ingesta grasas saturadas y colesterol, aumento l consumo grasas vegetales (mono o poliinsaturadas), incremento la ingesta fibra soluble (ej. cereales integrales), frutas, verduras frescas, legumbres, frutos secos, fomento l consumo pescado y alimentos con esteroles/estanoles vegetales y soja; reducción y control l

24 sobrepeso; ejercicio morado manera continua y abandono l alcohol. Otras medidas como son el consumo ajo, té ver, arroz Went y aceite salvado arroz, a pesar los buenos indicios que presentan, consiramos que, o precisan nuevos estudios para por ser recomendadas, o no son aplicables, hoy por hoy, en nuestro medio. Mención aparte merece el consumo tabaco, pues aunque los estudios analizados indican que no influye a la hora reducir las dislipimias, hemos asesorar siempre a estos pacientes a que jen fumar por el riesgo ECV que conlleva. Las enfermeras, en su actividad asistencial con pacientes dislipémicos, ben llevar a cabo este papel concienciación e incluir como intervenciones efectividad probada las encaminadas a promover estilos vida cardiosaludables, partiendo la medición l RCV. Estas MEV se llevarán a cabo mediante intervenciones educativas ya sea manera individual o en grupo y ben formar parte la actividad asistencial diaria los profesionales enfermería, ya que nuestro estudio, parece sprenrse, que las intervenciones educativas sobre MEV realizadas por enfermeras son más efectivas que las realizadas por otros profesionales. También medidas como la incorporación contenidos EpS en la escuela, sobre todo durante el periodo formación la personalidad los niños, y programas institucionales promoción hábitos saludables, así como la exigencia s los estamentos sanitarios a los responsables políticos más contunncia en relación a la protección la salud a través cambios legislativos dirigidos a reducir el tabaquismo, el consumo dietético grasas saturadas/trans, la sal "oculta", el exceso calorías, y el aumento las facilidas y oportunidas para la práctica ejercicio, ben consirarse intervenciones imprescindibles. Todo esto sin menospreciar la necesidad educar y corresponsabilizar a los ciudadanos en la protección su propia salud. En cuanto a la perspectiva género se refiere, todas las intervenciones recomendadas lo serán inpendientemente l sexo l paciente dislipémico; únicamente habrá que tener en cuenta este aspecto a la hora limitar el consumo alcohol, que será <30 g / día en hombres y <20 g / día en mujeres. Para el mantenimiento un peso saludable, la circunferencia cintura será menor 102 cm en hombres y menor 88 cm. en mujeres. En el caso las mujeres postmenopausicas se recomienda el consumo linaza y semillas lino así como la sustitución l aceite soja parcialmente hidrogenado (presente en muchos

25 productos industriales) por aceite maíz ya que así se disminuye favorablemente el perfil lipídico estas pacientes. Implicaciones para la práctica: Para la práctica clínica, la incorporación estas recomendaciones fácil aplicabilidad en la atención enfermería en A.P. Para el sarrollo la EbE, incluir en los protocolos revisión el lenguaje NANDA NOC NIC. Las implicaciones l trabajo para la investigación futura, se rivan la necesidad generar investigación primaria, y la seguir incorporando el lenguaje NIC a la investigación secundaria. Creemos que nuestro estudio, pue aportar un valor especial al incorporar a la evincia el lenguaje la NIC.

26 Tablas y Anexos Tabla I. Estrategia búsqueda en bases datos (Combinaciones DeCS-MeSH) Fecha Base Datos Combinación DECS-MESH Selección / Dislipimias & Aceites Vegetales 0/5 Dislipimias & Grasas Vegetales 2/9 Dislipimias & Fitosteroles 2/7 Dislipimias & Carbohidratos 1/34 Dislipimias & Proteínas en la Dieta 1/18 Dislipimias & Cereales 0/2 Dislipimias & Frutas 1/12 Dislipimias & Verduras 4/8 Dislipimias & Fibras en la Dieta 0/9 Mayo 2011 BVS Dislipimias & Frutos secos 0 Dislipimias & Carne 0/3 Dislipimias & Aceites Pescado 2/13 Dislipimias & Soja 1/9 Dislipimias & Ajo 0/4 Dislipimias & Café 0/3 Dislipimias & Consumo Bebidas Alcohólicas 0/38 Dislipimias & Tabaquismo 0/292 Dislipimias & Cumplimiento medicación 2/7 Dislipimias 0/4 Colesterol 153 Colesterol & dieta 4/36 Colesterol & Aceites Vegetales 0 Colesterol & Grasas Vegetales 0 Colesterol & Ácidos Grasos 0 Colesterol & Fitosteroles 1/2 Colesterol & Carbohidratos 0/5 Colesterol & Proteínas en la Dieta 0 Colesterol & Cereales 0/3 Colesterol & Frutas 0/3 Colesterol & Verduras 0/3 Colesterol & Fibras en la Dieta 0 Mayo 2011 Scielo Colesterol & Frutos secos 0 Colesterol & Carne 1/4 Colesterol & Aceites Pescado 0 Colesterol & Soja 1/2 Colesterol & Ajo 1/1 Colesterol & Café 0 Colesterol & Dieta Mediterránea 0 Colesterol & Obesidad 4/32 Colesterol & Ejercicio 0/4 Colesterol & Consumo Bebidas Alcohólicas 0 Colesterol & Tabaquismo 0/13 Dislipimias & Cumplimiento medicación 0 Best practices 1/27 Mayo 2011 Investen-Joana Briggs Dislipimias 0 Dyslipimias 0 Dislipimias 0/1 Mayo 2011 Biblioteca Cochrane Dyslipimias 0 Colesterol 3/31 Junio 2011 Cuin plus Dislipimias 0/13 Dislipemias 3/41 Colesterol & dieta 2/14 Colesterol & Aceites Vegetales 0

27 Junio 2011 Septiembre 2011 Septiembre 2011 Colesterol & Grasas Vegetales 0 Colesterol & Ácidos Grasos 0/2 Colesterol & Fitosteroles 0 Colesterol & Carbohidratos 0/2 Colesterol & Proteínas en la Dieta 0/7 Colesterol & Cereales 0/3 Colesterol & Frutas 0/5 Colesterol & Verduras 0/6 Colesterol & Fibras en la Dieta 0/2 Colesterol & Frutos secos 0 Colesterol & Carne 0/2 Colesterol & Aceites Pescado 0/1 Colesterol & Soja 0/1 Colesterol & Ajo 1/26 Colesterol & Café 0/4 Colesterol & Dieta Mediterránea 0/3 Colesterol & Obesidad 0/54 Colesterol & Ejercicio 1/16 Colesterol & Consumo Bebidas Alcohólicas 0 Colesterol & Tabaquismo 0/41 Dislipimias & Cumplimiento medicación 0 National Guiline Dyslipimias 4/118 Clearinghouse Hypercholesterolemia 8/57 Dyslipimias & Plant Oils 6/11 Dyslipimias & Vegetable Fats 2/8 Dyslipimias & Fatty Acids 180 Dyslipimias & Phytosterols 6/27 Dyslipimias & Dietary Proteins 3/23 Dyslipimias & Cereals 4/8 Dyslipimias & Fruit 3/11 Dyslipimias & Vegetables 8/28 Dyslipimias & Dietary Fiber 2/14 Pubmed Dyslipimias & Meat 1/5 Dyslipimias & Fish Oils 3/40 Dyslipimias & Soybeans 0/15 Dyslipimias & Garlic 0/7 Dyslipimias & Coffee 0 Dyslipimias & Diet, Mediterranean 0/4 Dyslipimias & Exercise 2/55 Dyslipimias & Alcohol Drinking 0/4 Dyslipimias & Smoking 0/38 Dyslipimias & Medication adherent 0 CINAHL Dyslipimias 0/2 Hypercholesterolemia & Diet 2/36 Hypercholesterolemia & Plant Oils 0 Hypercholesterolemia & Vegetable Fats 0 Hypercholesterolemia & Fatty Acids 1/11 Hypercholesterolemia & Phytosterols 0/1 Hypercholesterolemia & Carbohydrates 0 Hypercholesterolemia & Dietary Proteins 0 Hypercholesterolemia & Cereals 0 Hypercholesterolemia & Fruit 1/1 Hypercholesterolemia & Vegetables 1/1 Hypercholesterolemia & Dietary Fiber 1/1 Hypercholesterolemia & Meat 0/1 Hypercholesterolemia & Fish Oils 0 Hypercholesterolemia & Soybeans 0 Hypercholesterolemia & Garlic 0 Hypercholesterolemia & Coffee 0/1 Hypercholesterolemia & Diet, Mediterranean 1/1 Hypercholesterolemia & Obesity 0/25 Hypercholesterolemia & Exercise 1/20

28 Hypercholesterolemia & Alcohol Drinking 1/4 Hypercholesterolemia & Smoking 0/42 Hypercholesterolemia & Medication adherent 0 Junio 2011 Guía salud Total guías 5/68 Hipercolesterolemia & dieta 1/8 Hipercolesterolemia & Aceites Vegetales 0 Junio 2011 Excelencia clínica Hipercolesterolemia & Grasas Vegetales 0 Hipercolesterolemia & Ácidos Grasos 0 Hipercolesterolemia & Fitosteroles 0 Hipercolesterolemia & Carbohidratos 0 Hipercolesterolemia & Proteínas en la Dieta 0 Hipercolesterolemia & Cereales 1/1 Hipercolesterolemia & Frutas 0/1 Hipercolesterolemia & Verduras 0/1 Hipercolesterolemia & Fibras en la Dieta 0 Hipercolesterolemia & Frutos secos 0 Hipercolesterolemia & Carne 0 Hipercolesterolemia & Aceites Pescado 0 Hipercolesterolemia & Soja 0 Hipercolesterolemia & Ajo 0 Hipercolesterolemia & Café 0 Hipercolesterolemia & Dieta Mediterránea 1/1 Hipercolesterolemia & Obesidad 1/8 Hipercolesterolemia & Ejercicio 0 Hipercolesterolemia & Consumo Bebidas Alcohólicas 0 Hipercolesterolemia & Tabaquismo 0/16 Hipercolesterolemia & Cumplimiento medicación 0 Junio 2011 Teseo Hipercolesterolemia 0/46 Dislipimias 0/9 Octubre Dyslipimias 0 GPC l NICE 2011 Hypercholesterolemia 0/24 Octubre Intercollegiate Guilines 2011 Network (SIGN) Todas las guías s /47 Octubre Guilines International Network Dyslipimias (GIN) Hypercholesterolemia 0

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